Стенокардія Принцметала (вазоспастична)

Зміст:

Що значить стенокардія Принцметала?
Механізм виникнення стенокардії Принцметала
Визначення хвороби. Причини захворювання
  Поширеність стенокардії Принцметала
  Причини стенокардії Принцметала
Патогенез
Класифікація та стадії розвитку стенокардії Принцметала
Симптоми стенокардії Принцметала
Діагностика стенокардії Принцметала
  Збір анамнезу
  Інструментальні дослідження
  Диференціальна діагностика
Лікування стенокардії Принцметала
  Спосіб життя
  Медикаментозне лікування стенокардії Принцметала
  Встановлення стента
Прогноз ТА ПРОФІЛАКТИКА
Ускладнення
  Варіанти ускладнень
Чи можуть напади вазомоторної стенокардії зникнути без лікування?
Джерело

Стенокардія Принцметала (вазоспастична) — що це таке?

Стенокардія Принцметала-це форма стенокардії, викликана спазмом судин серця. Характерною особливістю стенокардії Принцметала є те, що напади виникають природним чином, незалежно від зовнішніх факторів. Прогноз цієї патології безпосередньо залежить від зміни будови серця, частоти виникнення нападів і їх тривалості. Стенокардія зазвичай супроводжується небезпечною для життя серцевою аритмією і часто призводить до смерті.

Стенокардію Принцметала також називають вазоспастичною, спонтанною або варіантною стенокардією. Це захворювання було виявлено в 1959 році американським кардіологом м.Принцметалом і пізніше названо на його честь. У кардіології воно класифікується як рідкісний варіант ІХС, який зустрічається у 2-5% пацієнтів. Люди, які найбільш часто страждають на цю хворобу, знаходяться у віці від 30 до 50 років.

Механізм виникнення стенокардії Принцметала

Механізми розвитку вазоспастичної стенокардії до кінця ще не визначені. Але вважають, що її причиною її стає гіперактивність клітин гладкої мускулатури і розвиток ендотеліальної дисфункції, що призводить до вираженого спазму коронарних артерій. Причинами спазму коронарних судин можуть служити переохолодження організму, куріння, стрес, підвищення рівня холестерину, вживання наркотиків і алкоголю. Найбільш частою причиною може служити атеросклероз, утворення бляшок. Якщо бляшки мають дефекти поверхні, то це призводить до руйнування самої бляшки, відбуваються виділення тромбогенного вмісту, і через це утворюється тромбоз. Вони закупорюють просвіт артерії на тривалий час, що найчастіше призводить до розвитку інфаркту міокарда.

Визначення та причини хвороби

Напади стенокардії супроводжуються давлять, пекучими, іноді пронизливо «кинджальними» болями в загрудинной області. Найчастіше, вони віддають в ліву руку і бік, нижню щелепу. Може призвести до інфаркту міокарда.

На відміну від типової стенокардії, стенокардія Принцметала виникає в стані спокою, найчастіше з 3 до 5 години ранку. Зазвичай люди з цієї причини прокидаються і не можуть заснути.

Цей вид стенокардії був описаний доктором Майроном Принцметалом у 1959 році. Захворювання ще називають варіантної стенокардією (ВС), зворотної стенокардією, коронароспазмом і вазоспазмом.

Поширеність стенокардії Принцметала

Точна поширеність захворювання невідома. У різних джерелах можна зустріти протилежні дані. Ймовірно, це пов’язано з тим, що багатоцентрові дослідження по всьому світу не проводилися, зустрічаються тільки поодинокі дані.

В Європі поширеність захворювання невисока: з усіх звернень з ішемічною хворобою серця (ІХС) стенокардія Принцметала становить близько 2 % (стенокардія — це одна з різновидів ІХС). Чоловіки хворіють їй в п’ять разів частіше, ніж жінки.

Захворювання більш поширене серед представників монголоїдної раси, наприклад серед японців. Хвороба у них проявляється приблизно в 50 років, частіше у жінок. У Кореї зі стенокардією Принцметала в 2009 році було госпіталізовано близько 14 тис.пацієнтів, в 2010 році — 17 тис., в 2011 — понад 20 тис. вік 75,5% з них становив від 40 до 69 років. Повторно для лікування стенокардії в лікарню звернулися 47% пацієнтів в 2009 році, 50% — в 2010 році і 54% — в 2011 році. Найчастіше госпіталізації траплялися восени.  Серед хворих на вазоспастичну стенокардію у 24,6% діагностували інфаркт міокарда 2-го типу.

Причини стенокардії Принцметала

На жаль, точна причина хвороби досі не з’ясована. Вважається, що це захворювання часто виникає через високу чутливість клітин коронарних артерій до різних активних речовин.

Вазоспастична стенокардія також викликається дисфункцією внутрішніх стінок кровоносних судин і артерій. Коли ендотелій, внутрішня стінка кровоносних судин серця, пошкоджується, в організмі збільшується вироблення речовин, що сприяють спазму судин. Зменшується вироблення інших компонентів, що викликають їх розширення.

Ще одна причина-спазм коронарних артерій. У цьому випадку артерія буде заблокована, але її структура не зміниться.

Обставини, які призводять до цього:

• переохолодження,
• куріння,
• аутоімунні захворювання,
• порушення електролітного балансу,
• стреси.

Захворювання може розвинутися, якщо кровопостачання серцевого м’яза зменшується. Скорочення серця скорочуються, міокард стає електрично нестабільним. Виникають порушення провідності і ритму. Також вважається, що хвороба викликається стенозуючим коронарним атеросклерозом. Це відбувається, коли виникають проблеми з артеріями, що живлять серцевий м’яз. Просвіт при цьому звужується і кровопостачання серця скорочується.

Патогенез стенокардії Принцметала

Коли з кровоносними судинами серця все в нормі, то відділи міокарда однорідно збагачуються кров’ю.

При скороченні серцевого м’яза, багата киснем кров надходить в аорту (найпотужніший кровоносну судину), яка доставляє її по всьому тілу. Це дозволяє організму нормально функціонувати.

Спазм коронарних судин викликається різними причинами. Існують, наприклад такі пацієнти, які сильно реагують на судинозвужувальну стимуляцію. Як наслідок, це призводить до звуження судин, зменшення кровотоку, ішемії, пошкодження серцевого м’яза.

Іншим механізмом розвитку є дисфункція чутливих калієво-іонних каналів клітинних мембран. У нормальному стані вони запобігають часте стиснення стінки судини. У хворобливому стані в кардіоміоцитах накопичується велика кількість кальцію. Активність Rho-кінази, ферменту, який посилює зв’язування кальцію з білками м’язових скорочувальних волокон, зростає, викликаючи спазм судин.

Кровоносні судини можуть бути звужені різними речовинами, такими як адреналін, гістамін, серотонін, дофамін, ендотелін, тромбоксан А2 та ацетилхолін.

До виникнення спазму може привести ендотеліальна дисфункція — незначне пошкодження і дисфункція ендотелію в кровоносних судинах. Судинний ендотелій-це природна речовина, яка регулярно виділяє закис азоту і розширює кровоносні судини. Ці фактори є однією з основних відомих наукових причин стенокардії Принцметала. На сьогоднішній день точний механізм його розвитку до кінця не вивчений.

Багатьма вченими підтверджено, що спазм судин виникає, коли вегетативна нервова система впливає на коронарні артерії. В результаті викликається звуження судин по всьому тілу.

При прогресуванні захворювання симпатико-надниркова система викликає каскад складних реакцій. Аналіз специфічності серцевого ритму у пацієнтів показує епізоди підвищеної активації блукаючого нерва і активації симпатичної нервової системи. Таким чином, утворюється порочне коло, при якому тривала стенокардія порушує роботу симпатико-надниркової системи, що призводить погіршення стану хворого.

Класифікація та стадії розвитку стенокардії Принцметала

Вазоспастична стенокардія (ВС) — це один із проявів ішемічної хвороби серця. У Міжнародній класифікації хвороб (МКБ-10) така стенокардія кодується як i20.1 стенокардія з документально підтвердженим спазмом. Крім неї, виділяють стабільну, нестабільну і мікросудинну стенокардію.

Найпоширеніші форми ІХС:

• Стабільна стенокардія-виникає через різке зниження припливу крові до міокарда під час фізичного навантаження або стресу, що супроводжується болем. Стан поліпшується при прийомі нітрогліцерину. При тяжкому перебігу напади болю можуть виникати в спокої, як при ВС. Тому на прийомі важливо розповісти доктору, що викликає напади стенокардії.
• Нестабільна, або прогресуюча, стенокардія-виникає з тих же причин, що і стабільна стенокардія, але напади трапляються частіше і тривають довше (від 15-20 хвилин). Симптоми можуть з’явитися в спокої або після щільного прийому їжі, реакція на прийом нітрогліцерину слабкіше.
• Вазопастична, або варіантна, стенокардія-раптовий спазм коронарних артерій, який виникає без видимих причин, тобто його не можна пов’язати з дією провокуючих чинників. Найчастіше напади вазоспастичної стенокардії виникають вночі або під ранок. Прийом нітрогліцерину малоефективний.
• Мікросудинна стенокардія, або синдром Х, — симптоми схожі зі стенокардією напруги і підтверджені ЕхоКГ (УЗД серця), коронароангіографією або КТ-ангіографією. Але на відміну від стабільної стенокардії, за даними коронароангіографії у пацієнтів не уражені коронарні артерії. Цей вид стенокардії можна сплутати з ВС. Відрізняється мікросудинна стенокардія тим, що при проведенні холтерівського монріторинга ЕКГ і навантажувальних проб у пацієнтів не буває підйому сегмента ST.

Тут наведені найбільш поширені форми ішемічної хвороби, але їх насправді більше. Наприклад, не вказана безбольова ішемія міокарда, яка не перетинається з розглянутою темою: стенокардія Принцметала зазвичай супроводжується болем. Почитати про інші види стенокардії, можна в статті про ішемічну хворобу серця.

Симптоми стенокардії Принцметала

Її клінічні патології проявляються нападами сильного болю, часто виникає вночі або вранці, і не мають нічого спільного з фізичною активністю.

Пацієнти часто прокидаються з болем і не можуть заснути. Симптоми можуть виникати після куріння в будь-який час доби. Спазм триває від декількох хвилин до 1 години, може то слабшати, то посилюватися. Часто напад проходить через кілька стадій. Інтенсивність болю змінюється протягом дня і може бути викликана певними умовами. Наприклад, виникати в один і той же час, в громадському транспорті або після вечері.

• До прояву нападу зазвичай з’являється слабкість, холодний піт, занепокоєння, нетерпіння. Описані випадки, коли у пацієнта легкий біль, супроводжується тривогою і страхом смерті. 
• Перше, що відчуває хворий під час нападу — це виникає сильне відчуття сорому і печіння в задній частині грудини.
• Болі можуть поширитися на ліву руку, бік, межлопаточное простір і нижню щелепу.
• Напад може супроводжуватися артеріальною гіпотонією або гіпертонією. Можуть бути як невеликі, так і значні скачки.
• У деяких людей може з’явиться нудота і блювота, що помилково приймають за симптоми захворювання шлунка. Хірург, який перший оглядає пацієнта, часто ставить діагноз «гострий живіт».

Діагностика стенокардії Принцметала

Основною об’єктивною діагностикою стенокардії Принцметала є електрокардіограма, яка застосовується під час нападів. Неспецифічні ознаки стенокардії Принцметала на електрокардіограмі проявляються посиленням R-хвилі, загостренням і інверсією U-хвилі, а також аномальну частоту серцевих скорочень і провідність.

Згодом монітор Холтера показує перехідні епізоди ішемії без значних змін ЧСС, підтверджується звуження просвіту кровоносних судин.

При підозрі на стенокардію Принцметала проводяться провокуючі тести, такі як гіпервентиляція з ергометрином, ацетилхоліном, тест на ішемію і холод, щоб викликати спазм судин. Застосовують кардіо-вправи (велоергометрія, тест на біговій доріжці), які показують відносну терпимість до фізичного навантаження.

Дослідження проводять ще за допомогою коронарографії. Що дозволяє підтвердити діагноз, якщо є сумніви у лікаря. Він показує, наскільки звужені коронарні артерії у пацієнтів.

Збір анамнезу

Лікар звертає увагу на час і умови появи симптомів. На стенокардію Принцметала може вказувати біль, що виникає переважно вранці.

Інструментальні дослідження

Обов’язково проводиться електрокардіографія в 12 відведеннях при самому нападі і в динаміці — після його припинення. Після припинення нападу показники ЕКГ повертаються до норми.

При ІХС рекомендується проводити навантажувальне тестування: велоергометрію і стрессехокардіографію. Під час цих досліджень у 10-30% хворих виявляють вазоспазм. Незважаючи на те, що вазомоторна стенокардія зазвичай проявляється в спокої, у пацієнтів можуть виникнути ознаки стенокардії при фізичному навантаженні. Таке відбувається, коли вазоспазм поєднується з атеросклерозом судин, які при цьому пошкоджені і їх просвіт звужений незалежно від вазоспазму. У таких випадках кровотік утруднений і при фізичній активності видно зміни в роботі серцево-судинної системи.

Інший важливий метод для діагностики стенокардії-це коронароангіографія (КАГ). КАГ дозволяє побачити коронароспазм одного або декількох судин. Однак коронароангіографія сама по собі часто викликає вазоспастичні реакції. Характерні особливості вазоспазму при стенокардії Принцметала — його мала протяжність, проксимальна локалізація (в частині судини, яка виходить від серця), розвиток в артеріях діаметром більше 1,5 мм.у європейців спазм в основному односудинний, тобто розвивається в одній артерії. Він найчастіше виникає в правій коронарній артерії, на другому і третьому місці за поширеністю знаходяться ліва коронарна і огинає артерії.

Диференціальна діагностика

Стенокардію Принцметала слід відрізняти від «синдрому розбитого серця» (хвороба Такоцубо) та інших видів стенокардії, насамперед нестабільної, а також від гострого інфаркту міокарда типу А.

Лікування стенокардії Принцметала

Спосіб життя

При стенокардії в першу чергу необхідно змінити спосіб життя:

• Правильно харчуватися. Потрібно прибрати тваринні жири, їсти більше риби і морепродуктів. Продукти слід обробляти одним з трьох способів: відварювати, готувати на пару або запікати в духовці. 
• Фізичні вправи — не менше 30 хвилин в день займатися аеробного навантаженням. При фізичній активності частішає серцебиття, кров краще рухається по коронарних судинах, що сприяє більш ефективній роботі всієї судинної системи. Крім того, при регулярних вправах людина адаптується до стресу і навантаженні, так як саме при аеробних тренуваннях згладжується поганий вплив стресових гормонів: адреналіну, кортизолу та інших.
• Підтримувати здорову вагу і знижувати його при необхідності — індекс маси тіла (ІМТ) повинен бути 21-25. Зайва вага сприяє порушенням практично у всіх системах організму. Особливо негативно впливає на роботу органів вісцеральний жир, який відкладається на внутрішніх органах і робить їх «ледачими». 
• Управляти стресом і тривогою — будуть корисні медитації на розслаблення, гармонізація емоцій за допомогою позитивних установок, дихальні практики, когнітивно-поведінкова терапія.
• Не палити-викурена сигарета призводить до спазму судин більш ніж на 30 хвилин. Тютюнопаління негативно впливає на організм ще протягом п’яти років після відмови від залежності.
• Обмежити алкоголь-пити на добу не більше 50 г міцних напоїв або одного келиха вина.
• Не вживати амфетамін або кокаїн.
• Контролювати високий кров’яний тиск-при гіпертонії потрібно приймати ліки, призначені кардіологом.
• Контролювати рівень холестерину-щоб запобігти розвитку атеросклерозу, лікар може рекомендувати прийом спеціальних препаратів, наприклад статинів.

При стенокардії важливо розпізнати, які фактори викликають симптоми. Щоб пацієнт міг точніше розповісти про свій стан, потрібно вести щоденник з наступними графами: артеріальний тиск і частота серцевих скорочень вранці і ввечері, неприємні відчуття протягом дня, їх зв’язок з різними подіями, час виникнення, що застосовуються препарати.

Медикаментозне лікування стенокардії Принцметала

Вазоспастична стенокардія лікується не так, як класична: в першу чергу ефективні ліки, розслаблюючі м’язові волокна коронарних судин. Для цього застосовуються препарати з групи нітратів.

Також ефективні:

• Антагоністи кальцію у високих дозах у формі таблеток-Верапаміл, дилтіазем, Ніфедипін. Препарати розширюють коронарні судини, використовуються при поєднанні вазомоторної стенокардії з гіпертонією.
• Ацетилсаліцилова кислота-призначають практично всім пацієнтам для профілактики тромбоутворення, початкова доза становить 75 мг.

У перерахованих препаратів є побічні ефекти, такі як головний біль, нудота та інші, тому ліки і дозування повинен підбирати лікар.

Встановлення стента

Якщо вазомоторна стенокардія поєднується з атеросклерозом, може бути рекомендовано черезшкірне коронарне втручання — установка стента. Однак після операції у половини пацієнтів спазм виникає в іншому сегменті артерії і симптоми повертаються. 

Після установки стента необхідно продовжувати фармакологічне лікування

Прогноз ТА ПРОФІЛАКТИКА

Якщо призначено грамотне лікування і дотримуються всі інструкції лікаря прогноз хороший. Протягом 5 років після постановки діагнозу в живих залишається 95%. 

При наявності супутніх патологій в коронарній артерії під час нападів (атеросклероз і фібриляція передсердь або шлуночків під час нападу стенокардії) прогноз погіршується.

Щоб скоротити напади стенокардії Принцметала, необхідно переглянути спосіб життя. Киньте палити і обмежте вживання алкоголю. Контролюйте артеріальний тиск, рівень холестерину та глюкози. Харчуйтеся здоровою їжею і не допускайте стрибків ваги. Збільште фізичне навантаження після консультації з лікарем. Майте на увазі: не більше 2,5 годин помірних вправ в тиждень. Знизьте рівень стресу. Щорічно робіть щеплення від грипу, щоб уникнути серцевих ускладнень, викликаних вірусом.

Ускладнення стенокардії Принцметала

Ускладнення при вазоспастической стенокардії пов’язані з рівнем обструкції коронарних артерій, а також наскільки часто і важко проходять напади. Якщо симптоми стенокардії Принцметала зберігаються без медичної допомоги або спостереження.

Варіанти ускладнень

При відсутності медичної допомоги та спостереження в разі постійних ознак вазомоторної стенокардії у пацієнта можуть розвиватися такі патологічні стани:

• шлуночкові тахіаритмії серця із зупинкою пазух;
• коронарний тромбоз;
• гострий інфаркт міокарда;
• непритомність, предсінкопи з ризиком зупинки серця і т. д.

Чи можуть напади вазомоторної стенокардії зникнути без лікування?

Такі випадки відомі сучасній медицині. Але очікувати самостійного одужання без підтримуючої медикаментозної терапії небезпечно через високий ризик ускладнень. Рекомендації по лікуванню або щодо відмови від прийому лікарських препаратів може дати тільки лікуючий лікар на підставі результатів проведеної діагностики.

Джерело