Системний червоний вовчак

Зміст:

Червоний вовчак-що це за хвороба?
Визначення хвороби. Причини захворювання
Симптоми вовчака
  Дерматологічні прояви
  Прояви з боку опорно-рухового апарату
  Гематологічні прояви
  Прояви з боку серцево-судинної системи
  Нефрологічні прояви
  Прояви з боку органу зору
  Психічні та неврологічні прояви
  Аномалії Т-клітин
  Критерії діагностики ВКВ
Патогенез системного червоного вовчака
Класифікація та стадії розвитку системного червоного вовчака
Ускладнення системного червоного вовчака
Діагностика системного червоного вовчака
Лікування системного червоного вовчака
  Глюкокортикостероїди
  Цитостатики
  Нестероїдні протизапальні засоби
  Препарати амінохінолінового ряду
  Біопрепарат
Перебіг системного червоного вовчака
Прогноз. Профілактика
Джерело

Червоний вовчак-що це за хвороба?

Хвороба вовчак-хронічне аутоімунне захворювання, при якому відбувається розпізнавання власних клітин організму, як чужорідних. У зв’язку з цим розвивається імунна відповідь, що викликає запальні процеси в органах. 

Визначення хвороби. Причини захворювання

Системний червоний вовчак (ВКВ) — хронічне захворювання, при якому імунна система починає сприймати «свої» клітини як «чужі» і атакує їх. Вироблення аутоантитіл («ауто «означає» Свої») до спочатку здоровим клітинам свого організму призводить до хронічного запалення. Крім того, деякі аутоантитіла з’єднуються з субстанціями з власних клітин і тканин організму і формують імунні комплекси, утворення яких сприяє пошкодженню тканин.

Червоний вовчак отримав свою назву через схожість шкірних проявів з укусами голодного вовка. «Системна» означає, що при ВКВ страждають різні органи, включаючи серце, мозок, суглоби, нирки, шкіру, легені і кровоносні судини. 

Діагноз ВКВ в основному виявляють у жінок у віці від 18 до 35 років. Чоловіки хворіють рідко, на одного хворого чоловіка припадає 9-11 жінок. Діагноз має поширеність у популяції від 1 до 241 випадків на 100 000 населення.

ВКВ-складне захворювання, причини якого поки до кінця не досліджені. Вчені припускають, що спровокувати розвиток червоного вовчака може одночасний вплив відразу декількох факторів.

Фактори ризику розвитку системного червоного вовчака:

• генетичні передумови: частота ВКВ у монозиготних (однояйцевих) близнюків становить 24-35% порівняно з 2-5% у однояйцевих;
• гормональні фактори — прийом естрогенів, вагітність;
• вірусні інфекції (зараження вірусами Коксакі та Епштейна-Барр);
• травми шкіри;
• тривале перебування на сонці, морозі, вітрі;
• прийом деяких лікарських препаратів-антиконвульсантів, інгібіторів протонної помпи, протиревматичних засобів.

Симптоми вовчака

Червоний вовчак вражає суглоби, сполучну тканину, внутрішні органи. Але найбільш яскраві симптоми хвороби проявляються саме на шкірі.

Розглянемо клінічні ознаки системного червоного вовчака з боку різних органів і систем.

Загальні прояви (у 30-90% пацієнтів):

• лихоманка;
• зниження ваги;
• наростаюча слабкість, нездужання;
• зниження апетиту;
• алопеція-посилене випадання волосся.

Дерматологічні прояви

Найпоширенішим синдромом системного червоного вовчака є ураження шкіри та слизових оболонок. На обличчі в області носа і щік утворюється еритема (інтенсивне почервоніння, утворене в результаті запального процесу в судинах) у формі метелика. На інших ділянках тіла можуть виникати еритематозні плями. На слизових оболонках виявляються виразки. Поразка дрібних кровоносних судин викликає трофічні зміни в шкірних покривах. Наслідком цього є ламкість нігтів, випадання волосся.

Залучення в патологічний процес легенів може призводити до плевриту (запалення оболонки, що вистилає грудну порожнину зсередини і легені зовні), запалення легеневих судин, утворення тромбів в судинах легенів, легеневих крововиливів.

Прояви з боку опорно-рухового апарату

З боку опорно-рухового апарату виникають болі в суглобах, прояви артриту. Деформації в уражених суглобах формуються рідко.

Гематологічні прояви

Гематологічні прояви ВКВ у дебюті захворювання спостерігалися у 40 хворих (44,9%). У більшості випадків цитопенічні синдроми не були вираженими і не вимагали агресивної імуносупресивної терапії. ГКС і імуносупресивні препарати цим хворим, як правило, призначалися в зв’язку з іншими клінічними проявами. 

Прояви з боку серцево-судинної системи

Іноді розвивається міокардит (запалення серцевого м’яза), ендокардит (запалення внутрішньої оболонки серця із залученням клапанного апарату). Серйозним ускладненням є також васкуліт коронарних артерій.

Нефрологічні прояви

Ураження нирок може виникнути на будь-якій стадії захворювання. Активність патологічного процесу варіюється від безсимптомних до важких, швидкопрогресуючих форм гломерулонефриту (запалення ниркових клубочків), які призводять до ниркової недостатності.

Прояви з боку органу зору

• Ураження періорбітальних (окологлазнічних) тканин
  Периорбитальная область включає в себе комплекс м’яких тканин, що оточують очну ямку і мають зв’язок з її кістковими граніцамі3. При ВКВ можуть спостерігатися інтенсивне почервоніння з помірним лущенням в області повік і набряки, в окремих випадках – міозит, запалення м’язів повік і окорухових м’язів, яке супроводжується болем, і може привести до атрофии2.
• Поразки рогової оболонки
  Рогова оболонка-це передня опукла частина очного яблука. Нерідко у пацієнтів з ВКВ зустрічаються набряки і запалення в цій області, їх вираженість залежить від стадії активності вовчаки2.
• Поразка сполучної оболонки ока
  Сполучна оболонка або кон’юнктива – слизова оболонка, яка у вигляді тонкої плівки покриває задню поверхню століття, звідти переходить на очне яблуко і триває на рогівку.
• Синдром Шегрена або так званий «сухий синдром» – хронічний стан, який супроводжується сухістю очей, відчуттям печіння, хворобливості або стороннього тіла в оці. Цей синдром відзначається у 15% хворих СКВ2.
• Ураження судин ока
  При ВКВ у невеликої частини пацієнтів спостерігається розвиток увеїту-запалення внутрішньої судинної оболонки оча5. Нерідко це захворювання носить повторюваний характер і стає причиною зниження гостроти зору.
• Поразка сітчастої оболонки
  Поразка сітківки ока призводить до одного з найважчих і небезпечних офтальмологічних патологій при ВКВ — ретинопатії. При цьому захворюванні уражаються дрібні судини очного яблука. Ретинопатія при ВКВ зустрічається з частотою від 7 до 13% випадків.
• Ураження зорового нерва
  При вовчаку може проявлятися ішемічна невропатія зорового нерва, яка розвивається через недостатнє кровопостачання7. У деяких випадках це порушення призводить до зниження гостроти зору і поєднується з ураженням сітківки.
• Ураження, спричинені застосуванням лікарських препаратів

Психічні та неврологічні прояви

Клінічні прояви ураження нервової системи при ВКВ, як неврологічні, так і психічні, можуть бути очевидними (психози, інсульти та епілепсія) або ледь помітними і важко діагностуються (головний біль, Когнітивна дисфункція).

Механізм розвитку неврологічних і психічних розладів у хворих з ВКВ складний. Виділяють п’ять основних механізмів: ішемія, крововиливи, ураження білої речовини, нейрональна дисфункція і особливості психологічного реагування. 

Аномалії Т-клітин

Т-регуляторні (т-рег) клітини субпопуляція CD4+ лімфоцитів, що підтримує аутотолерантність організму шляхом пригнічення активності автореактивних лімфоцитів. Існує гіпотеза, що дефекти функцій або зниження кількості Т-рег-клітин лежать в основі патогенезу ряду аутоімунних захворювань. У статті розглянуто основні особливості фенотипу т-рег-клітин. Обговорюються кількість Т-рег-клітин як в периферичній крові, так і в уражених органах при системному червоному вовчаку, а також динаміка рівня і функціональних здібностей різних субпопуляцій Т-рег-клітин на тлі імуносупресивної терапії. 

Критерії діагностики ВКВ

• висипання на вилицях-плоска або піднімається еритема (почервоніння) в області щік, часто поширюється до носогубного трикутника;
• дискоїдні висипання: червоні піднімають бляшечки, покриті прилипають лусочками і фолікулярними пробками; на застарілих вогнищах можуть з’являтися атрофічні рубці;
• фотосенсибілізація-почервоніння шкіри в результаті підвищеної реакції на сонячне світло, найчастіше виявляють за даними анамнезу;
• зазвичай безболісні виразки в порожнині рота або носоглотки;
• запалення більше двох дрібних суглобів без ерозій, що проявляється болем, набряком і випотом (накопиченням рідини);
• серозити-запалення плеври або перикарда (підтверджені ехокардіографією або вислуховуванням шуму тертя перикарда);
• залучення нирок-протеїнурія більше 0,5 г / добу або циліндрурія (еритроцитарна, гемоглобінова або змішана), гематурія.
• поразка ЦНС-судомні напади або психози, які з’являються без прийому медикаментів або обмінних порушень;
• зміни в крові-анемія в результаті гемолізу, зниження рівня лейкоцитів менше 4 х 109/л (зареєстрована два і більше разів) або тромбоцитопенія менше 100 х 109 / л, не викликана прийомом медикаментів;
• імунологічні зміни-антитіла до двухспиральной ДНК в підвищеному титрі, антитіла до ядерного Sm-Аг; виявлення антифосфоліпідних антитіл, засноване на підвищеному рівні сироваткових Ig G або Ig M; тест з позитивним результатом на вовчаковий антикоагулянт; хибнопозитивна RW (реакція Вассермана, що виявляє антитіла до блідої трепонеми) протягом півроку при негативному тесті на сифіліс;
• антинуклеарні антитіла-підвищений рівень АНФ без прийому ліків.

Патогенез системного червоного вовчака

В основі патогенезу ВКВ лежать дефекти імунорегуляції, що призводять до неконтрольованої гіперпродукції аутоантитіл до компонентів власних тканин і розвитку хронічного запалення, що зачіпає багато органів і системи. При прогресуванні захворювання відбувається збільшення проліферації стовбурових клітин, передчасна інволюція тимуса, порушення продукції тимозину і тимопоетину, що призводить до порушення імунних і ростових процесів.

Класифікація та стадії розвитку системного червоного вовчака

Клініко-імунологічні варіанти:

• Червоний вовчак (ВКВ), що виникла в літньому віці (старше 50 років). У клінічній картині переважають загальні симптоми (слабкість, лихоманка, анорексія, випадання волосся), ураження суглобів і легенів (пневмоніт і фіброз), синдром Шегрена (відсутність слини і сліз), периферична нейропатія (розлад чутливості).
• Неонатальна ВКВ — частіше розвивається у немовлят, народжених у жінок, хворих ВКВ, але може розвинутися і у дітей здорових жінок. Може проявитися через тижні і навіть місяці з моменту народження у вигляді еритематозного висипу (почервоніння) і іноді повної АВ-блокади. АВ-блокада-стан, коли електричний імпульс не проводиться з передсердь в шлуночки, тобто передсердя скорочуються з нормальною частотою, а шлуночки — рідше. При цьому можлива несподівана повна зупинка серця (раптова серцева смерть).
• Підгострий шкірний червоний вовчак проявляється у вигляді множинних лускатих бляшок, чутливих до сонячного світла.
• Антифосфоліпідний синдром розвивається у 20-30% хворих. Характеризується венозними і / або артеріальними тромбозами (закупорка судин тромбами) і акушерською патологією (викидні в I і II триместрах вагітності, передчасні пологи). Рідше діагностується тромбоцитопенія (зниження рівня тромбоцитів) та інші неврологічні, серцево-судинні, шкірні та інші прояви, пов’язані з продукцією антитіл до фосфоліпідів (основних компонентів клітинних мембран).
• Лікарська вовчак розвивається при прийомі медикаментів. При цьому виникають ознаки, схожі з проявами ВКВ, такі як запалення суглобів, хворобливість в м’язах, слабкість, висипання, біль у грудях, підвищення температури тіла. Нирки і нервова система в патологічний процес часто не втягуються. Стан поліпшується після відміни препаратів. Лікарський вовчак можуть викликати гідралазин, прокаїнамід, метилдопа, ізоніазид і деякі протисудомні препарати.

Варіанти течії:

• Гостре-раптовий початок і швидкий розвиток мультиорганних (множинних) проявів. Хворий може назвати день, коли піднялася температура, з’явилися гострий поліартрит, серозит і почервоніння на обличчі у вигляді «метелика». У найближчі 3-6 місяців відзначаються виражена полісиндромність, розвивається вовчаковий нефрит (люпус-нефрит) або ураження ЦНС. Якщо при гострому перебігу ВКВ не лікувати, то пацієнт гине через 1-2 роки. Однак при ранньому розпізнаванні і активному лікуванні прогноз значно краще, а в ряді випадків вдається домогтися повної клініко-лабораторної ремісії. Захворювання виявляється переважно у дітей, підлітків і молодих чоловіків, але зараз значно рідше, ніж 20-30 років тому.
• Підгострий (найбільш часте) — спочатку клінічна картина не яскрава, з’являються загальні симптоми, болі в суглобах, рецидивні артрити, різноманітні і зазвичай неспецифічного характеру ураження шкіри. Захворювання носить хвилеподібний характер-загострення виникають періодично і протікають не так стрімко, як при гострому варіанті. Протягом першого року уражаються нирки, а при кожному загостренні і інші органи. Протягом 2-3 років захворювання стає полісиндромним, часто розвиваються вовчаковий нефрит і енцефаліт. При підгострому перебігу надзвичайно важливо своєчасно розпізнати захворювання і відразу ж почати лікувати пацієнта великими дозами кортикостероїдів і цитостатиків. Надалі буде потрібно підтримуюче лікування.
• Хронічне-виражений один або кілька симптомів: шкірні прояви, поліартрит, полісерозит, синдроми Рейно, Верльгофа, Шегрена. Але на 5-10-му році хвороби приєднуються інші органні прояви (нефрит і пневмоніт), що визначають характерну для ВКВ полісиндромність. Хронічний перебіг ВКВ саме доброякісне, але в рідкісних випадках може розвинутися важкий люпус-нефрит і ураження ЦНС.

Ускладнення системного червоного вовчака

Ускладнення ВКВ зачіпають найрізноманітніші органи і системи організму.
Найбільш часті ускладнення системного червоного вовчака:

• з боку сечовидільної системи: артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність;
• з боку серцево-судинної системи: атеросклероз, кардіоміопатія;
• з боку імунної системи: часті інфекційні захворювання, функціональна аспленія (втрата функціональності селезінки), злоякісні новоутворення;
• з боку скелетно-м’язової системи: остеопороз, компресійні переломи;
• з боку органу зору: катаракта, глаукома, сліпота;
• з боку ендокринної системи: цукровий діабет, затримка статевого розвитку, ожиріння, невиношування вагітності.

Діагностика системного червоного вовчака

Щоб визначити характер патології, хворий проходить обстеження, яке включає:

• Клінічний аналіз крові;
• Аналіз на антинуклеарні антитіла ( АНА) — група аутоантитіл, які виробляє імунна система організму в разі аутоімунних порушень;
• Реакцію Вассермана;
• Тест на ЛЕ-клітини (виявлення вовчакових клітин).

Лікування системного червоного вовчака

Лікування призначається кожному пацієнту індивідуально. У нього входять такі препарати як: 

• Глюкокортикоїди (гормональні препарати, що призначаються при системних захворюваннях); 
• Цитостатики (пригнічують роботу і розмноження клітин імунної системи)
• Нестероїдні протизапальні засоби (пригнічують запальні процеси).

Незважаючи на те, що ВКВ – це складне захворювання, що страждає недугою в змозі підтримувати високий рівень життя. Для цього йому необхідний плановий відпочинок. Потрібно уникати попадання на шкіру сонячних променів і постійно спостерігатися у лікаря, виконуючи його вказівки.

Глюкокортикостероїди

Відносяться до найпоширеніших і ефективних препаратів для лікування системного червоного вовчака. Тривалі курси прийому глюкокортикостероїдів істотно полегшують загальний стан і знижують вираженість клінічних ознак. Виділяють деякі способи прийому лікарських засобів. Одним з яких є пульс-терапія, при якій одномоментно вводять велику дозу препарату. Дозування індивідуальна і залежить від маси тіла. Рекомендовано комбіноване застосування глюкокортикостероїдів і цитостатиків. Показаннями для проведення пульс-терапії є:

• Швидко розвивається вовчаковий нефрит.
• Ураження центральної нервової системи.
• Висока активність захворювання.

Цитостатики

Група протипухлинних препаратів, механізм дії яких полягає в порушенні поділу клітин. До основних показань для використання даної групи лікарських засобів при системному червоному вовчаку відносяться:

• Неефективність від прийому глюкокортикостероїдів.
• Висока активність захворювання.
• Васкуліт.
• Наявність гострого вовчакового нефриту.
• Проведення пульс-терапії в поєднанні з глюкокортикостероїдами.

Нестероїдні протизапальні засоби

Для зниження активності запального процесу, полегшення больового синдрому призначаються препарати групи НПЗЗ. При підвищенні температури тіла протизапальні засоби використовуються в якості жарознижувальної терапії.

Препарати амінохінолінового ряду

Захворювання протікає з розвитком світлочутливості. Для зниження вираженості даної ознаки використовуються препарати амінохінолінового ряду. Вони надають протизапальний і імуносупресивний ефект.

Біопрепарат

Препарати біологічної дії вважаються перспективною розробкою в терапії системного червоного вовчака. Ліки цієї групи володіють меншим набором побічних дій в порівнянні з глюкокортикостероїдами. Масове використання біологічних препаратів утруднено в зв’язку з їх високою вартістю.

Перебіг системного червоного вовчака

Особливості перебігу червоного вовчака складні і недостатньо вивчені. Гострий перебіг хвороби характеризується швидким розвитком від 3 до 6 місяців поліорганного ураження із залученням життєво важливих органів і систем (нирок і ЦНС) і високою імунологічною активністю.
Підгострий перебіг протікає хвилеподібно, з періодичними загостреннями і розвитком поліорганної симптоматики протягом 2-3 років. Після чого уражаються ділянки шкіри і суглобів.
При первинно-хронічному перебігу тривало превалює одне або кілька проявів (дискоїдне ураження шкіри, артрит, гематологічні порушення, феномен Рейно, епілептиформні напади, синдром Шегрена). Множинні органні ураження з’являються до 5-10-го року хвороби.

Прогноз. Профілактика

В останні десятиліття виживаність пацієнтів із системним червоним вовчаком істотно збільшилася. Якщо раніше, в середині XX століття, вона вважалася вироком, то сьогодні 5-річна виживаність становить 95%, 10-річна — до 85%, 20-річна — до 70%.
Фактори, які можуть погіршити прогноз захворювання:

• чоловіча стать;
• ранній дебют хвороби-до 20 років;
• ураження нирок;
• підвищений артеріальний тиск;
• приєднання інфекції;
• ускладнення лікарської терапії.

Всім пацієнтам з ВКВ необхідно регулярно відвідувати лікаря і ретельно виконувати всі його рекомендації. Такий підхід дозволить вчасно розпізнати загострення захворювання і виявити побічні ефекти прийнятих ліків.

Джерело